Login

УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА  БОЛНИЦА      ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ “ЦАРИЦА ЙОАННА – ИСУЛ” ЕАД СОФИЯ

 

СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ

 

Утвърждавам:
Изпълнителен Директор

 

ПРОТОКОЛ-АЛГОРИТЪМ
между УНГ клиника, КАИЛ и Спешно отделение за поведение при пациенти с чуждо тяло в дихателните пътища и хранопровода

 

1. За „чуждо тяло” се приема всеки предмет от екзогенен и ендогенен произход, способен да запуши частично или напълно просвета на част от дихателната система – носни ходове, ларинкс, трахея и бронхи. При деца на възраст до 3 години те попадат в дихателните пътища най-често по време на хранене или игра, особено когато са съпроводени от смях, говор, плач или кашлица. Основната причина за това е недобре развитите рефлекси при децата. Според локализацията си: ларинкс – 6%, трахея – 4%, бронхи (най-често) – десен бронх (58%) и ляв бронх (42%). Според вида си екзогенните чужди тела биват: от растителен произход – бобени зърна, слънчогледови, тиквени семки, царевица, ядки и др., от животински произход – кости; живи чужди тела – пиявици, мухи, хлебарки и др., и от неорганичен произход – игли, пирони, копчета, мъниста, зъбни протези и др. Чуждите тела от екзогенен произход биват коагулум или туморен процес.

При попадането на чуждото тяло в ларинкса и ДДП в началото винаги се развива спазъм, пристъп на суха кашлица, цианоза. Този пристъп трае 10 – 15 мин. след което стихва, когато чуждото тяло се фиксира. При всяко преместване на чуждото тяло пристъпите се повтарят. Промените в дишането са в пряка зависимост от местоположението и големината на чуждото тяло. Ако то е в ларинкса наблюдаваме затруднен инспирум, дрезгав глас, ларингеална кашлица, а в тежките случаи – афония, кръвохрак, ларингеален задух и цианоза. Обструкцията на горните дихателни пътища и възпалителната раакция могат да станат причина за фатален изход. Ако е в трахеята или бронхите – смутени са вдишването и издишването, като второто е затруднено повече. При попадането на чуждото тяло в бронхите наблюдаваме кашлица, свиркащо дишане, кръвохрак, диспнея, „миграция“ между левия и десния бронх, обструктивен емфизем / вентилен механизъм, ателектаза, а при по-продължителен престой на чуждото тяло и пневмония, белодробен абсцес и емпием.

Особено рискова ситуация е тази при която наблюдаваме множествени чужди тела, голямо чуждо тяло във входа на ларинкса, чуждо тяло в областта на бифуркацията, което закрива устията на двата главни бронха, мигриращи и балотиращи чужди тела (слънчогледови семки, семки от диня, тиква, грах) и осилите, които при кашлица, смях и плач лесно променят местонахождението си в трахеобронхеалното дърво, а в някои случаи увлечени от въздушният поток се “подхвърлят” към гласните връзки, което може да предизвика спазъм и дори рефлекторна смърт на пациента.

2. Под “чужди тела” трябва да разбираме всички предмети от екзогенен или ендогенен произход, способни да запушат частично или напълно просвета на хипофаринкса и хранопровода. Най – често чужди тела наблюдаваме в детска възраст между 1 – на и 6 – годишна възраст. При възрастни пациенти чуждо тяло най – често се наблюдава при пациенти с психични заболявания, ментални промени, след алкохолна интоксикация и пациенти със зъбни протези. Чуждите тела в хранопровода не са рядка патология в оториноларингологията. Проблем представляват острите чужди тела, кости от животински или рибен произход, зъбни протези и разтворените безопасни игли, които водят до висок риск от перфорация на хранопровода. Пациентите които не могат да преглъщат своята слюнка и е на лице голяма опасност от аспирация, тези с плоски батерии и остри чужди тела в хранопровода са рискови и при тях се налага незабавно пристъпване към екстракцията му.

Поведение в Спешно отделение

  1. Регистрация и определяне на триажна категория
  2. Преглед от дежурния екип лекари в Спешно отделение
  3. Начална бърза преценка
  • Кратък преглед (3 – 5 секунди) – съзнание, спонтанни движения, говор, дишане, звуци, цвят на кожата.
  • Определяне на първоначалното състояние – стабилно, нестабилно, терминално, кадавър.
  • Анамнеза (AMPLE, ПОМПА) – спешен доболничен екип, близки или свидетели на инцидента.

ПОМПА:

  • Последно хранене,
  • Обстоятелства около инцидента,
  • Медикаментозна терапия,
  • Придружаващи заболявания,
  • Алергии

Анамнезата обикновено ни насочва към вида чуждо тяло.

  1. Първоначален преглед, преценка и ресусцитация
  • А(Airway) Поддържане на свободно проходими дихателни пътища

Поддържането на свободно проходими дихателни пътища при чуждо тяло в дихателните пътища и хранопровода е основен приоритет. Често осигуряването на свободно проходими дихателни пътища налага ендотрахеална интубация, коникотомия или трахеотомия при прогресираща дихателна недостатъчност. Незабавна консултация с дежурен анестезиолог – реаниматор и дежурен УНГ!

  • В(Breathing) Преценка и поддържане на дихателната функция
  • поставяне на пулсоксиметър
  • кислородотерапия
  • фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, фиброларингоскопия
  • С(Circulation) Оценка и поддържане на циркулацията
  • пулс, АН и ЕКГ
  • два периферни венозни пътя осигуряващи интравенозен достъп за вливания на кристалоидни разтвори в доза 10-20 ml/kg
  1. Специфична терапия:

А) Адреналин

  • подкожно на предмишницата или на бедрото – 0.3mg до 0.5 mg(0.3 – 0.5 m1) разтвор 1:1000 (1 mg/ml);
  • педиатрична доза 0.01 m1/кg;
  • повторна доза след 15 минути
  • при респираторен арест
    • интравенозен болус 0.1 mg, разтвор 1:100000 – 0.1 ml разтвор 1:1000 разреден до 10 ml физиологичен разтвор за 5 до 10 минути.
    • интубационна тръба — 1 до 3 mg в 20 ml физиологичен разтвор.
  • при липса на отговор (продължаваща хипотензия) — повторна апликация на адреналин на постоянна перфузия — разтвор 1:10000 1 до 4 мгр/мин.
  • педиатрична доза 0.1 мгр/кг/мин.

Приготвяне на разтвора – 0.2 mg в 50 ml 5% глюкоза= 4мкг/ml или 2 mg в 500 ml 5 % глюкоза = 4мкг/ml.

Б) Кордикостероид

– Метилпреднизолон – 1 до 2 mg/kg интравенозно.

В) Спазмолитична терепия

– Спазмалгон, Бусколизин или Но-шпа – 1 до 2 ампули в 500 ml физиологичен разтвор бавно венозно.

  1. Консултация на пациента с педиатър или интернист с оглед предстояща интервенция под обща анестезия.
  2. Мониториране и периодично отчитане на жизнено важни показатели (АН, пулс, сатурация, дихателна честота).
  3. По назначение на консултантите – рентгенографии на бял дроб – фас и профил в експириум, рентгенографии на хипофаринкс и хранопровод с воднорастворим контраст, КТ.
  4. Вземане на кръв за ПКК, биохимия и хемостазиологичен статус, кръвна група, поставяне на ПУК.
  5. При при прогресираща дихателна недостатъчност независимо от приложените реанимационни мероприятия пристъпване към ендотрахеална интубация, коникотомия или трахеотомия след попълнено от пациента или близките му информирано съгласие.
  6. Оформяне на документацията във връзка с хоспитализацията на пациента в УНГ клиника. При пациенти с вклинено чуждо тяло в долните дихателни пътища, пациенти с разкъсване на хранопровода или проникващо чуждо тяло в медиастинума превеждане в специализирано заведение по гръдна хирургия с реанимационна кола на ЦСМП след попълнена декларация за информирано съгласие за извършване на транспорт на спешен пациент (пo образец).

Съгласувано с:

/Началник Клиника по УНГ болести/

Съгласувано с :

/Началник Клиника по анестезиология и интензивно лечение/

 

/Началник Спешно отделение/