УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА  БОЛНИЦА      ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ “ЦАРИЦА ЙОАННА – ИСУЛ” ЕАД СОФИЯ

СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ

Утвърждавам:
Изпълнителен Директор

ПРОТОКОЛ-АЛГОРИТЪМ
между КАИЛ, УНГ клиника, КНХ и Спешно отделение за поведение при пациенти със Закрити и открити травми и кървене от ЛОР органите

Откритите и закрити травми и кървене от ЛОР органите според разположението си се разделят на такива на главата и на шията. Те могат да настъпят вследствие на пътно транспортни произшествия (ПТП), производствени аварии, битови и спортни инциденти и криминални деяния. Тези на главата се причисляват към черепно-мозъчните травми (ЧМТ). Черепно-мозъчните травми включват увреждания на меките тъкани на главата, черепните кости, мозъчните обвивки и главния мозък. Травмите и кървенето в областта на шията се дължат на увреждания на меките тъкани, съдовонервните снопове, шийните органи и гръбначния стълб като резултат от въздействието на външен фактор.

При политравма наблюдаваме травматична увреда с едновременно засягане на два или повече органа, системи или анатомични региона, което самостоятелно или в комбинация застрашава пряко живота на пациента. В редки случаи кървене се наблюдава от ЛОР органите като късно усложнение след оперативна интервенция.

Класифицирането на закритите и открити травми и кървене от ЛОР органите зависи от:

– вид на увреждащия фактор

– цялост на меките тъкани на главата

– тежест на клиничното състояние

– находка от образните изследвания

Те биват според:

• вида на увреждащия фактор – прободни, порезни, контузни, разкъсноконтузни, огнестрелни, физични и химични увреждания
• тежеста – лека, средно тежка, тежка
• целостта на меките тъкани на черепа – открити – непроникващи и проникващи, закрити и в комбинация или без:
• Сътресение на мозъка – Commotio cerebri
• Контузия на мозъка – Contusio cerebri
• Мозъчно притискане – Compresio cerebri
• Фрактури на костите на черепа

Закритите и открити травми и кървене от ЛОР органите могат да бъдат съчетани и да включват освен травмата на главата и шията и травми на други части от тялото. Комбинираните закрити и открити травми на ЛОР органите са резултат обикновено на наличието на повече от един увреждащ фактор.

Когато закритите и открити травми и кървене от ЛОР органите се съчетават с ЧМТ, те трябва да бъде класифицирани по общоприетата GCS – Глазгоу Кома Скала (Glasgow Coma Scale) като лека, средно тежка и тежка:

• Наличието на GCS > 14 точки лека ЧМТ
• Наличието на GCS от 9 до 13 точки средно тежка ЧМТ
• Наличието на GCS < 9 точки е индикатор за тежка ЧМТ

Поведение в Спешно отделение

1. Регистрация и определяне на триажен код.
2. Начална бърза преценка от дежурния екип лекари в Спешно отделение:

Кратък преглед (3 до 5 сек.) – съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата.

Определяне на първоначалното състояние:стабилен, нестабилен (шок).

Кратка анамнеза – близки, свидетели, спешен екип или пациент:

ПОМПА:

• Последно хранене,
• Обстоятелства около инцидента,
• Медикаментозна терапия,
• Придружаващи заболявания,
• Алергии

Ако кървенето от ЛОР органите е усложнение след оперативна интервенция се снема максимална информация за вида на интервенцията и кога е проведена.

• Ø Определяне на механизъма на травмата – сила, вектор, падане, удар, акцелерация – децелерация.

3. Първоначален преглед, преценка и ресусцитация.

А) Осигуряване и подържане на свободно проходими дихателни пътища с мануална стабилизация на шийния отдел на гръбначния стълб (шийна яка при необходимост)

Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища:

Б) Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация.

• Кислородотерапия – маска с максимален кислороден дебит
• Поставяне на пулсоксиметър
• При тежък респираторен дистрес (диафрагмално дишане, хипоксемия, хиперкапния) и GCS < 9 точки — неинвазивна вентилация или интубация и механична вентилация
• Поставяне под контрол на източника на кървене
• Циркулаторна преценка и осигуряване на венозен достъп
• Периферен пулс
• Капилярен феномен
• АН, ЕКГ мониториране

Хипертензията и брадикардията (признак на Кушинг) са характерен признак на повишено интракраниално налягане

Приблизителна преценка за размера на кръвозагубата с корекция на хиповолемията:

При хипотензия – болус на кристалоиден разтвор – Рингер, Рингеров лактат (Hartmann) или физиологичен разтвор – 10 ml/kg. Приложението на глюкозни и хипотонични разтвори при пациенти с черепномозъчна травма е противопоказано, с изключение на случаите с тежка хипогликемия (5% глюкозен разтвор).

• Вземане на кръв за ПКК, биохимия, йонограма, хемостазиологичен статус, кръвна група
• Неврологична преценка
• Неврологична преценка – Централна Нервна система AVPU- Alert, отговор на вербални стимули (responds to а Verbal stimuli), отговор на болков стимул (responds to Pain), Unresponsive
• Зеници, гърчове
• Моторен, сензорен дефицит
• Ø Разсъбличане на болния
• Контрол над телесната температура

Уведомяване на дежурните анестезиолог – реаниматор, УНГ специалист и неврохирург.

1. Вторичен преглед – фокусиран към неврологична преценка, GCS.

Не трябва да се забравя, че при ЧМТ с променено съзнание може да се маскира картината на съчетана увреда. Ако е налице клиничната картина на травматичен шок, трябва да се търси причината. ЧМТ травми не довеждат до травматичен шок!

5. Мониториране и периодична оценка на жизнено важни показатели.

Основен мониторинг при пациенти с ЧМТ – ниво на съзнание, сърдечна честота (постоянна мониторна ЕКГ), пулсоксиметрия, атериално налягане.

6. Противогърчова терапия, манитол, контрол на кръвното налягане при хипертоници.

При гърчове – Диазепам (5 до 20 mg i.v., 1 mg / 4.5 kg при деца, болус 5 mg / min.), Фенобарбитал (amp. 2 ml, 100 mg / ml) — болус i.v. 100 до 200 mg, 1 до 3 mg / kg, Мидазолам 0.1 до 0.3 mg / kg болус i.v.

При данни за повишено вътречерепно налягане – Дексаметазон 0,1-1,0mg/kg, Манитол 1g / kg.

7. По назначение на консултантите – КТ с контрастна материя и други допълнителни изследвания (рентгенографии на череп – фас и профил, шийни прешлени, Рö графия на бял дроб), и допълнителни консултации.
8. При прогресираща дихателна недостатъчност независимо от приложените реанимационни мероприятия пристъпване към ендотрахеална интубация, коникотомия или трахеотомия след попълнено от пациента или близките му информирано съгласие.
9. Първична хирургична обработка на раните, овладяване на кървенето от ЛОР органите и поставяне на ТТ.
10. При леки закрити и открити травми и кървене от ЛОР органите след съответната хирургична обработка пациентът се освобождава от спешното отделение и насочва за домашно лечение под контрола на личен лекар и / или УНГ специалист по местоживеене. При необходимост от извършване на специализирана обработка (репозиция на носни кости) дежурния УНГ специалист определя приема на пациента по АП №18.
11. Оформяне на документацията във връзка с хоспитализацията на пациента в съответната клиника / отделение. При средно тежки и тежки травми на лицевия скелет, които налагат специализирано лечение в ЛЧХ се насочва с реанимационна кола на ЦСМП след попълнена декларация за информирано съгласие за извършване на транспорт на спешен пациент (прилагаме образец).
12. Уведомяване на РПУ при ПТП или съмнение за криминално деяние.

Съгласувано с:

/Началник Клиника по УНГ болести/

Съгласувано с :

/Началник Клиника по анестезиология и интензивно лечение/

Съгласувано с :

/Началник Клиника по неврохирургия/

/Началник Спешно отделение/